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中医肛肠科

肛瘘

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2017/9/29???? 浏览次数:????



病因

1.肛周脓

肛周脓肿自行溃破或切开引流后造成。

2.直肠肛门损伤

外伤、吞咽骨头、金属,肛门体温计,肛门镜检查等损伤肛管直肠,细菌侵入伤口即可引起。

3.肛门裂反复感染

肛门裂反复感染可并发皮下瘘。

4.会阴部手术

内痔注射误入肌层或手术后感染,产后会阴缝合后感染,前列腺、尿道手术后感染等,均可波及肛门直肠引起脓肿及瘘。

5.结核

既往报道结核病并发结核性肛瘘者甚多。高达26.9%,近年来明显下降为4%~10%。主要为吞咽结核菌引起,少数也可血行感染引起。

6.溃疡性大肠炎

7.克罗恩病伴发

克罗恩病伴发肛瘘者高达14%~76%。

8.直肠肛管癌

直肠肛管癌波及深部并发肛瘘。

9.血行感染

糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等病,因机体抵抗力降低,常由血行感染引起肛瘘。

10.其他

淋巴肉芽肿,放射菌病,尾骶骨髓炎,直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。

临床表现

1.流脓

周期性发作,时有时无,脓液较少。

2.肿痛

一般不疼,当脓液积存于管腔内引流不畅时,局部胀痛,当脓液流出后疼痛马上减轻。

3.肿块

大部分患者可在肛缘触及索条状硬块,按压轻度疼痛。

4.瘙痒

脓液经常刺激瘘口周围皮肤,致肛门皮肤瘙痒或湿疹。

5.全身症状

(1)一般无全身症状。

(2)复杂或迁延日久 常有排便困难、狭窄、贫血、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等症状。

(3)继发感染时有不同程度的体温升高等全身症状。

分类

肛瘘是复杂的,需要对它们进一步细分。国内外从多个角度给出很多分类方案。这里介绍目前临床最常用的分类方法。

1.高位低位

1934年英国S.mark医院的Millgan和Morgan用齿线作为分界线。这种分法简单明了,实用性很强。齿线是肛门与直肠的分界线,可以在肛门镜下清晰可见。齿线处的肛窦是肛瘘的感染内口,以此线为起点,向上就是高位肛瘘,向下就是低位肛瘘。

1975年国内肛肠界在河北省衡水市召开了我国历史上的第一次全国肛肠会议,在这次会议上确定肛门外括约肌的深部是高低位的分界线。

2.单瘘多瘘

数外口或数瘘管,如果就只有一个,称为单纯性肛瘘,如果是多个,就叫复杂性肛瘘。但有些瘘管过长,或弯曲,临床也可以称为复杂性肛瘘。复杂性肛瘘有时是单内口,有是是多内口,这要分清,因为临床的治疗方法不同。这一分类方法是1975年我国学者在衡水肛肠会议上提出的,目前在临床上被广泛采用。

3.皮下黏膜下

大部分的肛瘘都穿越了肛门括约肌,但皮下黏膜下肛瘘是个例外。这是两类最表浅的肛瘘,基本都位于括约肌的内侧。位于肛缘皮下的叫皮下瘘,肛缘一周都可能发病。离肛缘都很近,一般不超过5cm,内口位于与外口对应的齿线处。位于直肠黏膜下的叫黏膜下肛瘘,内口位于同点位齿线。

1.药物治疗

肛瘘有间歇期和发作期。间歇期会完全没有症状,这时可以不用药。发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状,如果不能马上手术,也可以采取药物治疗暂时缓解症状。

(1)外治 用消肿止痛洗剂坐浴,外涂金黄膏。

(2)使用抗生素 急性发作期可以使用抗生素,但一般不要超过一周。

(3)中药内服 用萆薢渗湿汤加化毒除湿汤加减,伴发热用仙方活命饮。

2.手术治疗

(1)切开引流 肛瘘发作期合并感染,此时因身体其他因素不能手术,可以在感染灶表面切小口引流或注射器抽脓处理。这种方法效果立竿见影,但只是暂时缓解,日后还需再行根治手术。

(2)置管或挂线引流 对高位瘘或多瘘管的复杂瘘,没有把握手术,但为了防止病情加重或蔓延,可以在瘘管内放置引流管或引流条,每天药物冲洗,虽不能根治,但可以控制病情。

(3)肛瘘切开术 肛瘘最经典与最主流术式,90%以上低位肛瘘的治疗采用此方法。

(4)瘘管剔除术 对瘘管完全粘连、较细的低位肛瘘,探针无法探入,可以采用剔除术。

(5)主灶切开支管旷置术 适用于各种复杂性肛瘘。操作时首先要对主灶进行定位,及内口和肛管处的瘘管,这部分采取直接切开。对外口行扩创。打通外口与主灶间的瘘管,并放置引流条或引流管。术后7~10天左右拆除。

(6)挂线术 适用于高位肛瘘。挂线术是目前国内外治疗高位肛瘘的最主要方法。以线代刀行慢切割,在切断肛瘘管壁的同时,造成断端的炎症粘连,防止回缩,可以适当起到保护肛门功能的作用。但缺点是,疼痛明显,尤其是还需要二次紧线,疗程相对较长。

(7)双向等压引流术 适用于高位肛瘘和复杂性肛瘘。采取半切割挂线,可有效保护肛管的核心结构“肛直环”术中不被完全切断,在保证疗效的前提下,有效保护了肛门功能不受破坏。

(8)瘘管填塞术 考虑到切开和剔除术都会断开瘘管经过的肛门括约肌,国内外尝试采取一些特殊材料来填塞瘘管,可以不伤及肛门肌肉而治愈肛瘘。这些材料包括纤维蛋白胶、用冻干猪小肠黏膜下层脱细胞基质制作的生物修复栓等。本方法应用条件非常苛刻,瘘管完整、畅通,内外口清晰的低位瘘。术后填塞剂流出或出现感染,治疗将失败。目前尚不能作为一种替代疗法在临床广泛应用。

(9)Lift术 该术式是2007年Arun等提出,全称是1igationofintersphinctericfistulatract,中文意思是“括约肌间瘘管结扎术”,可用于低位瘘的治疗,优点是不切开瘘管,但治愈率低。作为对保肛术式的一种探索,由于无肛门失禁风险,文献报道的成功率14%~60%

(10)VSD负压封闭引流技术 负压封闭引流技术(vacuumsealingdrainage,VSD)是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法。近年来国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗取得了良好的效果。肛肠科近年来有些单位开始应用,效果有待进一步验证。高位肛瘘的治疗需要更多的探索,VSD技术在其他外科领域已取得良好效果,可以尝试在高位肛瘘、大范围的肛周脓肿治疗中应用。缺点是患者活动受限,肛门还要排便,这都给该技术在肛肠科的应用设置了障碍。

危害:

肛瘘是较为复杂的肛肠疾病。以流脓、疼痛、有异味为主要症状。虽说不至于威胁患者生命,但对患者的精神上的折磨完全也是岌岌可危的。只有肛瘘患者才能明白患肛瘘的苦楚。而仍有一些患者对于肛瘘危害认识不清楚,继而拖着不愿意去医院接受治疗,结果使得病情加重,治疗更复杂。

恶变趋势:肛瘘可形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘,殃及周围脏器,高位肛瘘最严重的是有恶变倾向。

影响身体:通常会出现身体虚弱,精神颓废,身体免疫力下降等症状,会出现贫血,致使患者虚弱消瘦。

影响生理功能:由于多次反复发作,脓液可穿破管壁顺着括约肌间隙进行蔓延,从而形成各种多发病、复杂性肛瘘,不但给治疗带来了困难,还会给患者的肛门带来影响,甚至影响其生理功能。

影响工作生活:这种情况的出现会污染内裤,若是患者的户外活动过分剧烈的话,将会致使脓汁外溢,皮肤摩擦、痛痒,局部经常受到刺激,影响患者的生活和工作。


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